Gondolatok a köldökzsinórvér őssejt tárolásról
(© Noll A. Nandu 2012.)
Napjainkban egyre inkább teret hódít a köldökzsinórvér levétele a szüléseknél. Ez a viszonylag újkeletű gyakorlat abból indul ki, hogy az újszülött vére, amely a köldökzsinórban kering, nagy mennyiségben tartalmazhat őssejteket – köztük hematopoetikus őssejtekké differenciálódóakat -, s ezek eltárolásától és jövőbeni felhasználásától egyes betegségek gyógyíthatóvá válását remélik.
A köldökzsinórvér-gyűjtés történhet központosított jelleggel, kutatási célra, illetve közösségi vérbank létrehozásának céljával, de egyre gyakrabban találkozhatunk magáncélú köldökzsinórvér-gyűjtéssel is, amikor a szülők gyermekük köldökzsinór-vérét vagy célzottan, egy már ismert meglévő betegség gyógyítására, vagy egyfajta „előzetes óvintézkedésként”, a gyermek (vagy testvére) jövőbeli megbetegedésének esetére tároltatják el, hátha ez biztosítja majd gyógyulását. A magáncélú őssejt tárolás erre szakosodott cégek egész sorát hívta létre, s ha ma valaki az interneten információt keres a témában, a találatok többsége e cégek valamelyikének promóciós anyagokkal teli weboldalát fogja megjeleníteni.
Az „őssejtbankolás” gyakorlatával kapcsolatosan többféle szakmai és etikai ellentmondással, kérdőjellel találkozhatunk, melyek közül a legnyilvánvalóbbak tapasztalatom szerint legalább már a szakmabéliek köztudatába utat találtak (ha a tömegtájékoztatásba még nem is). Ezek:
- a tájékozott döntéshozás kérdése
ezen belül: - a) az információhoz való hozzáférés lehetősége (objektivitás versus reklám),
- b) kié a döntés joga a gyermek vére felett?
- az eltárolt őssejtek felhasználhatóságának esélyei
Létezik azonban egy harmadik fontos kérdés is, amely különösen foglalkoztatja a gondoskodás bábai modellje szerint dolgozó szülészeti szakembereket és az ő szolgálataikra igényt tartó szülőket, jelesül az, hogy
- a köldökzsinór korai átvágása, amely a zsinódvér-gyűjtéshez szükséges, milyen hatással lehet az újszülöttre?
- a)”Tájékozott döntésnek az olyan választást nevezzük, amelyet a tárgyra tartozó lényeges tudásanyagnak, valamint egyedi körülményeinek, személyes meggyőződésének és tapasztalatainak gondos megfontolása után hoz meg egy adott személy. A „lényeges tudásanyag” kategóriájába különféle forrásból származó, köztük kutatási eredményekből, könyvekből, internetes vagy papír alapú cikkekből, dokumentumfilmekből, szakvéleményekből, tanfolyamokból, nonprofit szervezetek információs anyagaiból, mások tapasztalataiból, józan logikai következtetésekből, vagy akár intuíció által leszűrt információk tartozhatnak. A tájékozott döntés magában foglalja „az érem mindkét oldalának” megismerését, vagyis azt, hogy az egyén mérlegelje a döntésével ellentétes nézőponto(ka)t is.”(4.)
Tapasztalatom szerint a fent idézett meghatározáshoz képest az őssejt tárolásról még csak kevés, és sok esetben elfogult információ vált széles körben hozzáférhetővé. Világszerte több szakmai szervezet – köztük az American Academy of Pediatrics és az American College of Obstetricians and Gynecologists – is kifejezte aggályait az őssejttárolásra szakosodott cégek által kiadott tájékoztató anyagok egyoldalúságával, esetenként kimondottan félrevezető voltával szemben.(3., 6.) Az őssejttárolás technológiájának fejlesztésével, az őssejtterápia kutatásával párhuzamosan tehát fontos volna az objektív tömegtájékoztatás fejlesztése, valamint a magán őssejtbankok reklámtevékenységének szabályozása is. Nyilvánvaló, hogy amíg a közvélemény szinte kizárólag az őssejtgyűjtés vélt vagy valós előnyeit taglaló promóciós anyagokkal találkozik, addig a szülőknek tájékozott döntéshozásra kevés esélyük van. - b)A köldökzsinórvér biológiai és jogi értelemben is a gyermeké, de a gyakorlatban általában csak az anya beleegyezését kérik a gyűjtéshez, míg az apa ide vonatkozó választását csak ritkán veszik figyelembe.(3.)
Kérdéses lehet az is, hogy a beleegyezést aláírató szakember milyen kapcsolatban áll a köldökzsinórvér-bankkal, fűződik-e anyagi érdeke a szülők beleegyezéséhez, s ha igen, annak milyen következményei lehetnek pl. a tájékoztatásra, de akár az ellátásra is.
További, messzire gyűrűző etikai kérdéseket feszegetnek az olyan eshetőségek is, mint például amikor a szülők kifejezetten beteg gyermekük gyógyításának vágyával vállalnak újabb gyermeket, hogy a kistestvér köldökzsinórvéréből nyert őssejteket az idősebb gyermeknek adhassák. Ki(k)nek ad ilyenkor az a vér és milyen tudati/érzelmi „csomaggal” továbbvitt életet? - A szakmai szervezetek többsége a témában kiadott állásfoglalásában felhívja a figyelmet arra, hogy az eltárolt köldökzsinórvérből nyert őssejtek terápiás célú felhasználhatósága a kutatások jelenlegi állása szerint még erősen behatárolt.(2., 6., 7., 8., 9.) Az egyik legfontosabb korlát mennyiségi természetű: a köldökzsinórban található vérmennyiséggel autológ (saját vér) felhasználás során maximális eredményt legfeljebb a gyermek 9-12 éves koráig, illetve 45 kg-os testsúlyig lehet elérni. Sérülékeny tényezők a fertőzésmegelőzés és a tárolás hibamentessége is, melyekre még nem állt fel megfelelő ellenőrző rendszer. Még nem rendelkezünk elegendő tudással a tekintetben, hogy az őssejtek egyáltalán mennyi ideig tárolhatóak úgy, hogy közben megőrizzék hatékonyságukat.
Becslések szerint annak az esélye, hogy egy gyermek élete során fel tudja majd használni saját köldökzsinór-vérét, igen kicsi: valahol 1:400 és 1:200 000 között lehet.(3.) Vannak olyan esetek is, amikor az autológ felhasználás kifejezetten ellenjavallt, pl. amikor a betegség örökletes, hiszen ilyenkor a hibás gén(eke)t a saját őssejtek is tartalmazzák.
Bár már Magyarországon is számos alkalommal végeztek sikeres őssejtbeültetést kistestvér eltárolt köldökzsinór-véréből, az őssejt-gyűjtés mögött álló remények nagy része még csak egy ismeretlen jövőbe mutat, miközben nincsenek bizonyítékok, sem garanciák arra, hogy egy adott betegség valóban gyógyítható lesz az őssejtek segítségével. Ezáltal arra sem, hogy megéri-e vállalni a tárolással járó tetemes költséget.
Mind az európai, mind a tengerentúli fejlett országok szakmai szervezeteinek állásfoglalásából szinte egybehangzóan az olvasható ki, hogy a magánjellegű őssejttárolás helyett közösségi őssejtbankok létrehozását támogatják.(2., 6., 7., 8., 9.) Ez a fent soroltak közül több problémát csökkentene, de valamennyit sajnos nem oldaná meg. - Bár az elterjedt klinikai gyakorlatban – és sajnos pl. az egészséges újszülött ellátására vonatkozó jelenleg hatályos magyarországi szakmai protokollban is – a korai köldökzsinór-átvágás számít rutinnak, még szülész-nőgyógyász szakmai szervezetek is kimondják, (2., 9.), hogy a „köldökzsinórvér-gyűjtésnek nem szabad a szülészeti ellátást akadályoznia, vagy oly módon végbemennie, hogy az az újszülöttet hátrányosan érintse”.(2.) Példának hozzák a koraszülést, amellyel kapcsolatosan evidenciának minősül, hogy a köldökzsinór korai átvágása káros a koraszülöttre nézve. Említésre kerül az is, hogy a késleltetett köldökzsinór-átvágás egészséges újszülöttek esetében is csökkentheti a sárgaság és a vashiány kialakulását, azonban efelett viszonylag könnyen elsiklanak az állásfoglalások, vélhetőleg azért, mert a klinikai gyakorlatot is még a régi rutin „lendülete viszi”, és viszonylag kevés figyelmet fordít az ide vonatkozó új evidenciákra.
A köldökzsinór késleltetett átvágásának igénye mindig is jobban foglalkoztatta a bábákat és a szülés/születés háborítatlanságára törekvő szülőket. Mivel ők rendszerint bőven megvárják az ellátással a köldökzsinór pulzálásának megszűntét (ami a zsinór teljes hosszában akár fél óra is lehet), számukra a köldökzsinórvér-gyűjtéshez szükséges korai zsinórátvágás számít „rutintörésnek”, sőt, alaptörekvéssel ellentétesnek – és itt nem csak a fiziológiai megfontolásokra gondolok, hanem arra is, hogy az őssejtgyűjtéssel kapcsolatos tevékenykedés a szülés/születés utáni percek, a kezdeti kötődés kialakulásának érzelmileg (is) felfokozott pillanataiban szükségképpen magával hoz több-kevesebb háborgatást. Nem csoda hát, hogy az őssejtgyűjtést erről az oldalról megkérdőjelezők többnyire szülésznők, bábák közül kerülnek ki, mint Rachel Reed is, akinek írásából az alábbi gondolatokat idéztem ill. összefoglaltam (1.):
„Amikor a köldökzsinórvérrel kapcsolatos döntéshozásra kerül sor, csak három választási lehetőséget állítanak elénk: megtartani (fizetni a tárolásért), odaadományozni (egy közösségi kezdeményezésnek) vagy kidobni. De mi van azzal az opcióval, hogy hadd fejezze be az útját a köldökzsinóron keresztül a babába?
Már maga a „köldökzsinórvér” szó is félrevezető: a vért csupán a köldökzsinóron keresztül gyűjtjük. A reklámszövegek a „méhlepényből származó vérről” beszélnek, annak elismerése nélkül, hogy a baba a méhlepénnyel keringési egységet képez. A születés után a méhlepényből a baba felé áramlik a vér, megkönnyítve számára az átállást a légzésre. […] További kutatások során akár még az is kiderülhet, hogy a teljes vér-volumen felvételének előnyei közt épp azon betegségek egy részével szembeni védelem állhat, amelyek kezelésére a zsinórvért gyűjtenénk.”
Bár bizonyos célokra – pl. vércsoport-meghatározáshoz – a köldökzsinór vénájából, a zsinór átvágása nélkül is lehet vért venni, az őssejtbankos tárolás számára sem ez a módszer, sem a pulzálás megszűnte utáni átvágás és gyűjtés nem megfelelő, mivel egyikkel sem jutunk a célra elegendő vérhez (bár a 45 ml-es minimumot átvágás nélkül, tűvel a köldökzsinórvénából még talán üggyel-bajjal meg lehetne próbálni, én évekkel ezelőtt egyszer megpróbáltam, határesetre sikerült). Az őssejttároláshoz minimálisan szükséges vérmennyiség 45 ml, amelyet már nem lehet összegyűjteni, miután a nagy köldökzsinór-erek kiürültek és a kis erekben alvadásnak indult a vér.
| A British Medical Journal-ben megjelent ábra a vérmennyiség áthelyeződéséről a méhlepényből az újszülöttbe a születést követően (1.) | „Gyermekgyógyászati irányelvek szerint a csecsemőktől és gyermekektől vett vér mennyiségének nem szabad meghaladnia a teljes vérvolumen 5%-át egy-egy 24 órás periódusban. Egy 3,6 kg-os újszülött kb. 280 ml-es vérmennyiséggel rendelkezik, eszerint a maximum levehető vér 14 ml lenne. Hogy lehet az, hogy ezek a szabályok nem vonatkoznak a születést közvetlenül követő időszakra? A köldökzsinórvér-gyűjtő zacskóba 250 ml folyadék fér (melyből 35 ml a már benne lévő véralvadásgátló folyadék). Az elfogadható minimális vérmennyiség 45 ml, a lehetséges maximum 215 ml. […] Ez a vérmennyiség az újszülött vérvolumenének tetemes részét jelenti.”(1.) |
A fentiek ismeretében a saját véleményem az, hogy a köldökzsinórvérből nyert őssejtek tárolása továbbra is elérhető választási lehetőség kell, hogy legyen – kellő megfontolás után -, hisz egyes esetekben már ma is hozzásegít a gyógyuláshoz bizonyos betegeket, s ennek lehetőségét a jövőbeli kutatások során elért eredmények bizonyára tágítani fogják. Ugyanakkor szükséges, hogy a szülők megfelelő tájékoztatást kapjanak arról, hogy mivel jár a köldökzsinórvér-gyűjtés a baba (és a család) számára. Fontos, hogy képesek legyenek mérlegelni a teljes vérmennyiség jelenben is kézzelfogható előnyeit az újszülött számára egy bizonytalan bekövetkezésű jövőbeni betegség során esetleg szerezhető előnyökkel szemben.
Irodalom:
- Rachel Reed: Cord Blood Collection: Confessions of a vampire-midwife
http://midwifethinking.com/2011/02/10/cord-blood-collection-confessions-of-a-vampire-midwife/ - RCOG/RCM statement on umbilical cord blood collection and banking
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/Joint%20Statement%20-%20UCB%20-%20aug%2011%20(6)%20v2.pdf - Renece Waller-Wise: Umbilical cord blood; The Journal of Perinatal Education, Volume 20, Issue 1, pages 54-60
http://www.ingentaconnect.com/content/springer/jpe/2011/00000020/00000001/art00008;jsessionid=4re72m9cbtd8e.alice - Noll Andrea Nandu: Vajúdástámogatás mindenkinek, 218.old., 9.8 Tájékozott döntés; Jaffa Kiadó 2010.
- Midwifery Today E-News Volume 14, Issue 9, April 25, 2012; The Umbilical Cord
http://www.midwiferytoday.com/enews/enews1409.asp - American Academy of Pediatrics. 2007; Policy statement: Cord blood banking for potential future transplantation. Pediatrics. 119(1):165–70.
http://pediatrics.aappublications.org/content/119/1/165.full - Ethical Aspects of Umbilical Cord Blood Banking. Opinion of the European Group on Ethics in Science and New Technologies to the European Commission
http://www.worldmarrow.org/fileadmin/Regulatory/Ethical_aspects_of_Umbilical_Cord_Blood_Banking.pdf - World Marrow Donor Association (WMDA) Policy Statement on the Utility of Autologous or Family Cord Blood Unit Storage
http://www.worldmarrow.org/fileadmin/Committees/Cord_Blood_Working_Group/20110402-CBWG-INFO-Family.pdf - The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynegologists: College Statement (C-Obs 18) on Umbilical Cord Blood Banking
http://www.ranzcog.edu.au/womens-health/statements-a-guidelines/college-statements/451-umbilical-cord-blood-banking-c-obs-18.html
© Noll Andrea Nandu
A honlapon szereplő írások és képek a szerző írásos engedélye nélkül semmilyen formában nem másolhatók vagy sokszorosíthatók, beleértve a más weblapra történő átmásolást és az e-mailes továbbítást is.